此篇是以專業助人者角度撰寫如何治療憂鬱症的概略文章,文長。一般讀者可以先作為觀念了解,若以朋友身分協助當事人請把重點放在2.3.,以理解、接受與說明即可,會比專業助人者(但不熟的關係)有更大的幫助。若讀者本身有憂鬱症,結合上篇下篇最大的重點是「請不要單靠自己、嚴格要求自己要馬上好起來」,憂鬱症是自我保護的機制,會當局者迷,請勇敢尋求幫助。

與憂鬱症當事人進入長期諮商,起點一定是深度關係的建立,沒有關係作底,改變連邊都談不上,接著進入5.6.7.的循環來來回回向上(也有可能向下),有時順時針有時逆時針。諮商關係是安全的基石,然「諮商關係」本身沒那麼神,由心理師本身作為楔子在兩人關係作連結,讓當事人在諮商關係裡移情與拉扯,一旦關係重要了,便有信任與依賴、關懷與衝突、溫暖與陰暗的共存,如同一塊好的土壤,既充滿營養也有蟲子亂竄,缺一不可。助人者要有能量承受這樣的衝撞。長期諮商關係是「母雞帶小鴨」,彼此不同,卻必須如親子般相處,並期待小鴨長大後變成天鵝,離開母雞。

#簡論憂鬱症治療.jpg圖解:簡論憂鬱症治療方向

前述

憂鬱症讓當事人陷入了一種症狀:『與自己失去連結,也與他人失去連結。』在第一期病程,防衛機制的情緒或行為表現至少證明他仍企求與他人互動,只是搞得四不像,進退維谷罷了;在第二期病程,則是完全放棄作任何連結,當事人陷在一座孤島。

治療得針對「連結」這個方向,恢復當事人對自己與他人的關係及功能,然而已經對自己失去信心的他,怎麼產生動力?而有了動力/希望,又何證明自己是可以的(別忘了,當事人可是證明自己完全不行的高手)?因此,從進諮商室起,心理動力從關係建立產生,接納、同理及描述出當事人的情緒感受,讓他因被理解而有動一動的意願。好的關係自會喚起希望,其實誰都不願孤單一人。同時,要證明當事人是可以復原的,則從接受事實到維持日常:要知道自己怕什麼、逃避什麼,為何對負向情緒毫無招架,在學習若干技巧後,能挑戰舊習慣且有正向因應行為,並應用於日常情境,維持人際關係(家人或情人)、穩定工作及存在、生命意義等議題。這些不是直線進程,是辯證前進,互為動力與證明。

我設計的方法及原則很類似「辯證行為治療(Dialectic Behavioral Therapy, DBT)」,逐漸接受自己是什麼及修復情緒的溝通能力,不同的是DBT是一個完整的系統,功能更好。DBT是Linehan(1993)針對無法自我確認(self-invalidation)的邊緣性人格病人所創,應用了認知行為治療、行為科學、辯證哲學及禪修等,將「接納」及「改變」辯證使用,沒有誰前誰後,兩者互補互推。辯證療法除了個別治療,尚須配合技巧訓練團體及電話諮商,心理師團隊另需要個案管理和督導討論,據研究統計,病人參加1年後都有顯著改善,他們懂利用資源求救、有正向因應行為,也獲得正向人際互動,有興趣了解的可進一步搜尋關鍵字。我只有個別諮商可用,雖也會連結其他資源(找社會資源、家屬、教會或社區大學)但我無法陪同前往,侷限性太多,所以若是可能,我都盡量幫當事人先尋求系統資源協助。

圖解:簡論憂鬱症治療方向

底下的治療方向是以專業助人者的角度寫的,圖表是一個概括方向,實際執行時因為不同當事人性格、年齡、性別、經濟條件、社會支持、教育程度及諮商關係差別很大,也有很多不同眉角,所以只能先寫簡單版。

一、短期諮詢的方式:圖示1.2.3.

實務上接受長期諮商的人不多,除了經濟考量,也缺乏此認知,因此短期諮詢多放在如何讓當事人被理解的釋放心情(不是只有自己生怪病)及心理衛生教育。有以下原則:

1.接納情緒、理解行為:

不管情緒與行為是如何四不像,先同理與接受它們必定有它們出現的理由。

除了聽,也要主動詢問,憂鬱症會讓當事人並不知道該說什麼,因此主動表達助人者的積極與興趣很重要,多問,對方會說的。問的題目可參考:『初談的資料收集原則』

2.探索「挫敗」,縮小範圍:

簡單探索當事人的挫敗,EX只說「人群恐懼」絕對是模糊籠統,且哪裡沒有人?等於全部都怕。因此試著探索是哪一類人群恐懼,逐漸縮小到源頭,也許他最初怕的是「辦公室的人際挫折」。弄清楚後,多少可減弱無關卻杯弓蛇影的情境反應,減少無助感。

3.心理衛教:

連結前兩項,說明人的心理機制是如何運作的,還有社會文化是怎麼牽制我們(詳見備註2),讓當事人覺得「不全是自己的錯,是每個人都會遇見的人生任務」;,讓當事人知道自己在怕什麼,但不一定要對抗,也可以逃避,並選擇好的逃避方式;最後,告知正向的因應方式,討論如何表達和尋求支持,身心反應太嚴重(EX失眠)的則鼓勵先藥物治療,若孤苦窮困的,則先聯絡社工或找民間基金會,生活穩定再談心理。參考【諮商信念】弱勢:生存、生活、生命意義的順序

二、進入長期諮商的承諾準備 圖示4..

先參考諮商信念『長、短期諮商的預備』

學校一般比較有機會作長期諮商,社區環境則有困難,最主要都是經濟考量。除錢之外,長期諮商最需要準備的其實是「治療代價」這件事,多數當事人對諮商都有錯誤期待,常見:責任是心理師的、錢的問題:划不划算、時間配合、緊急事態怎辦、害怕再次失敗、害怕痛苦…

這些疑惑都需要在進入長期諮商前討論,當事人必須先接受「沒有無痛分娩」這件事,同意這是一場冒險,不過對憂鬱症的人來說真的很難,因此心理師本身態度也很重要,是否鼓勵、願意幫當事人作些什麼,也會是PUSH當事人進入長期諮商的預備。雙方都有心理準備跟改變承諾,合作關係才會產生。

我還會說明幾個重要概念:

1.諮商是合作關係,責任是一起的,而「不放棄自己、看重自己」是諮商目標。

2.「改變」需要代價,沒有無痛分娩,改變幅度可以討論,且心理師會陪你面對。

3.「等待天時」的重要性:

天時就是改變的契機,等待就是醞釀,諮商無法控制一切,我們也不知道何時、什麼事會突然爆發力量,我們只能盡力做好準備,等待效果的累積、關係的信任與拉扯,並在其中長出自己的枝芽。參看諮商信念:『等待天時』

DSCN4324.JPG

三、進入長期諮商  圖示5.6.7.

進入長期諮商,起點一定是深度關係的建立,沒有關係作底,改變連邊都談不上,接著進入5.6.7.的循環來來回回向上(也有可能向下),有時順時針有時逆時針。諮商關係是安全的基石,然「諮商關係」本身沒那麼神,由心理師本身作為楔子在兩人關係作連結,讓當事人在諮商關係裡移情與拉扯,一旦關係重要了,便有信任與依賴、關懷與衝突、溫暖與陰暗的共存,如同一塊好的土壤,既充滿營養也有蟲子亂竄,缺一不可。助人者要有能量承受這樣的衝撞。長期諮商關係是「母雞帶小鴨」,我們彼此不同,卻必須如親子般相處,並期待小鴨長大後變成天鵝,離開母雞。

(一)諮商關係:母雞帶小鴨

諮商關係是好多雙重線纏繞同時進行,①作為支持的心理動力,②是父母關係,在情與智上同時教導,③是重要的安全堡壘,④是投射陰影面的戰場。

1.關係建立的程度:

無論是依賴、依附都可以,愈重要的關係愈有影響力,當然責任也越大。成為當事人的重要他人,是助人者的榮幸也是責任。關係一旦被眾欲望所歸,當事人的情緒/失控會轉至關係內呈現,移情與反移情也必然出現,它們不但正常,也是引導如何再前進的素材,允許這存在並好好使用它。

先鞏固安全感,再鼓勵其他的情緒出現。光是安全感(也是一種感受)要建立、體驗也不是那麼容易的事,有時候是時間帶來的信任,有時候要靠身體感覺做輔助。要憂鬱症當事人重新信任一個人,起初一定從極端冷漠或極端依賴開始,爾後再慢慢迴盪修正至正常有界線的關係。

參看:【諮商信念】:我對移情(transference)的想法

2.理想的諮商關係

諮商關係理應是理想的人際關係,即使有誤解衝突也會面對,不會輕易拋棄與解散。讓當事人在此場域練習與我們連結,允許正負情緒流動,並針對衝突、壓抑作討論,讓情緒出現,得到體驗與辨識。

如果不是依附關係,引發不了對方的情緒波瀾,諮商也就沒有效用。然而關係進入依附,被依附的人就要承受對方的情緒起伏。這也是憂鬱症當事人最害怕拖累別人的原因,但連這個都要讓它可以討論。觀察、推理被隱藏的核心情緒,描述出來、討論它,才能讓當事人無所遁逃並重新體驗這個感覺(在安全的前提下)。

3.遵守時間界線

諮商關係中唯一不完美是「時間界線」,時間界線並不是要每個當事人都遵守「每週一次,50分」的架構,諮商頻率或每次談多久我認為是可以商量的,否則慢熟的人就很辛苦。時間界線指的是「相處時間的限制」,並產生一種矛盾:重要的關係卻不能無時不刻在一起(EX熱戀情人每天都膩在一起,是彼此互動的,若是每週見面一小時的候鳥型情人,心態上會依賴、朝思暮想,但生活層面無法依賴。)

時間界線視不同當事人制訂不同的時間頻率,確定了就不更改,時間自然會限制關係發展,當事人可以依賴但無法完全依賴,也讓助人者保持清醒。時間界線管束的主要是助人者,減緩反移情的誘惑。

(二)教育:心理重建的概念。

憂鬱症會壓抑情緒與自主,不能作決定,讓當事人退回一個無助的小孩。在關係建立後,孩子一定會依賴成人的我們,在心理上助人者變成父母。心理重建的概念,其實就是慢慢培養當事人的「成人面」重新崛起,依附關係是安全堡壘,並以此重新練習新的有效行為,有「接納」的母性原理,也有「要求」的父性原則。孩子如何轉大人?就如一般的教育過程:教導情緒的辨識、增加負面情緒耐受、轉移注意力、探索挫敗的詳細歷史,正確且不帶評價地描述情緒。

關係在生活面一定會有些重疊(學校諮商尤其如此),當事人在關係裡可能會依賴、挫折或攻擊,也有叛逆期的對抗,也有不想成長的害怕,我們盡量接納這些面向(黑暗、任性、孩子氣),以成人之姿照顧對方,把關係依附、生活依賴轉成他心裡的依靠,成長。

一個故事的譬喻:《蠟筆小新電影 夢世界大作戰》

劇情:幼稚園轉學生沙希的母親過世,她認為是自己害死媽媽的,每天作惡夢。她白天以冷漠保護自己,晚上靠爸爸吸取別人的夢能量當保護罩,根本沒人告訴她不是這樣。沙希的父親不相信孩子的力量也不懂孩子要的是什麼,只是一昧保護,甚至犧牲他人來保護,導致兩人相依與孤立。

結局:小新與好友知道詳情後,帶著沙希對抗惡夢,他們相信與支持她,然而最後的關鍵是小新母親美也進入夢裡,以「母親之姿」告訴沙希「父母都是愛孩子的,不會後悔犧牲自己保護小孩」,所以不是她的錯。沙希的情緒被小新接納,認知被小新的母親修正,成長後的她允許惡夢(過去的她)繼續存在和平共處。(PS:這真不像是給小孩看的卡通。)

(三)維持日常生活:做中學

一定要維持日常生活運作,日常生活是很重要的生存脈絡,只有嬰孩才不需要為自己的生活負責,心可以放在諮商關係裡尋求安全保護,但一定要出去探索及生活。

從戲劇三角理論來看,不要讓當事人固定在「受害者的位置」,當事人很容易因為負面情緒,一下子就落入受害者的位置習慣無助並尋求拯救者幫忙,如果「生活壓力」是加害者,那麼維持生活/對抗生活也是賦權(empower)的實踐場所。如果不面對生活,諮商關係將成替代目標,當事人在此鑽牛角尖證明存在感,耗掉剩餘的力氣。參看「諮商信念」戲劇三角溝通

憂鬱症典型是想破了頭也不敢去做,因此鼓勵先做了再說。「做中學」:有實際體驗後再討論問題解決、行為學習、社會技巧等策略。穩定生活的具體目標是:(1)作息規律。(2)穩定工作:先從兼職的開始練習。

四、小結:「生命影響生命」

〈簡論治療方向〉是一個概念,長期諮商中的4.5.6.7.也是復健與重建的組合,然而實務互動上還有很多眉角與當事人的個別差異難以詳述,尤其是「信任」的基本議題。信任並非是直線累進的,諮商關係常處於彼此碰撞後向上(或向下)的走法,其中當事人的「僵化」是最大困境。「僵化」意指當事人接受情報的固著,憂鬱症通常是一個過濾器,只篩他敏感聽到的負面,只詮釋成他總是失敗不被接受的訊息。

僵化1

CO:「你今天的反應很棒」

CL:「心理師是說之前我的反應都很差…」

中間釐清很久,CL:「我擔心的是心理師不接納過去那個黑暗面的我…」

僵化2

CO:「這些日子的互動中,我相信你可以做到的。」

CL:「我知道,我也相信心理師的判斷,但我不相信自己。」

關於長期憂鬱症,長期諮商才會有機會改變(「不是治療到好」的概念)。然「促進改變」的最佳方式,是①「生命影響生命」,其中必然會有生活的重疊、一對一的密集關係、情緒彼此涉入、互相影響,如游泳教學,一定是要涉水教,而不是在岸上指導。②當事人自己是否具備先決條件:「想改變的心及若干執行力」,當事人若不動,那可是比拖一隻牛到北京還要無效的。③系統的幫忙:醫院藥物、治療團體、其他關係支持等共同撐起一個人的力量。請牢記「母雞帶小鴨」的譬喻,助人者是母雞(不是雞婆),要怎樣才能讓小鴨願意依靠、有成長的契機,當事人這隻小鴨是否願意接受自己還有天鵝的潛力,這些因素都不是單獨存在,都是互相影響的。暫時歇筆FIN。

--

備註1:憂鬱症的治療前提

必須在當事人經濟尚可的狀況下,EX當事人仍住家裡,且有家人支持。若當事人是獨居、有經濟困難或嚴重身體病痛則不適用,生活層面的困境優先處理,才能處理心理問題。

備註2:社會文化下的集體憂鬱症

「壓抑生氣與悲傷,不能說甚至不能存在;順從長輩或社會,鮮少有自己的冒險及決定」,這不都是我們從小到大所接受到的成長訊息嗎?這個現象不就是我們社會共有的集體憂鬱症嗎?比較乖的孩子會固守這些規則,反而就受苦了,叛逆的孩子雖然可以表現自己,卻會被貼上標籤,我們在此矛盾長大,也難怪我們的父母輩自己都有情緒障礙,何論教育孩子。

arrow
arrow
    全站熱搜

    林仁廷心理師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()